Ova mala kliničko-patološka kategorija tumora se odlikuje nepredvidljivošću kliničkog toka i/ili ishoda bolesti, a tome u prilog često govore i patohistološka obeležja tumora koja pružaju samo neke odlike maligniteta, sugerišu mogući maligni potencijal ili pokazuju odlike između benignih i malignih proliferacija1. Boljim definisanjem dijagnostičkih kriterijuma danas su ovi tumori smanjeni na manje od 5% svih tumora u GI i HBP sistemima, a njihov maligni potencijal se često posredno izražava kao proliferativni, recidivni ili metastatski potencijal2,3. Najveći broj njih odnosi se na dobro diferentovane neuroendokrine tumore (NET), gastrointestinalne stromalne tumore (GIST) i mucinozne cistične neoplazije (MCN). Od epitelnih neoplazija nejasnog malignog potencijala u digestivnoj cevi se posebno izdvajaju mucinozne neoplazije apendiksa i cekuma (do 0,2% tumora GIT) često praćene rupturom i peritonealnim pseudomiksomom kao tzv. „diseminovana peritonealna mucinoza“4. One se odlikuju „cistadenomskom“ morfologijom, ponekad kompleksne acinusne i mikrocistične organizacije sa displastičnim epitelom i mucinoznom (pseudo)invazijom zida, ali bez invazivnosti epitelnih elemenata5. Slična histološka obeležja vide se u kod mucinoznih cističnih neoplazija (MCN) u biliopankreatičnom traktu i jetri, gde se displastične epitelne promene duktusa pankreasa (analogne pankreasnoj intraepitelnoj neoplaziji PanIN I-III), i bilijarnih duktusa (analogne bilijarnoj intraepitelnoj neoplaziji BilIN I-III) u perifernim zonama razgranavanja moraju jasno razlikovati od rane invazije, tj. od adenokarcinoma6. Kad su u pitanju adenomatozni polipi sa pseudoinvazijom u digestivnom traktu, oni se moraju razlikovati od pravih „malignih polipa“ tj. adenomatoznih polipa sa ranom invazijom koji pokazuju disekciju stromalnih elemenata mukoze i submukoze i izazivaju dezmoplastičnu reakciju. Pseudoinvazija se odlikuje odsustvom infiltrativnog tipa rasta, dezmoplazije, uočavanjem strome (lamine proprije) oko prolabiranih glandularnih struktura, hemoragijom, hemosiderofagijom, a nekada i invertnim rastom, bilo pulzionim ili limfovaskularnim, kao i stvaranjem limfoglandularnih kompleksa sa fokalnim limfoidnim agregatima7. Kada su u pitanju dobro diferentovani NET, danas se pored klasične i imunohistohemijske dijagnostike obavezno moraju odrediti i korelirati mitotski indeks (MI) izražen na 10 polja velikog mikroskopskog uveličanja, ali određen na najmanje 50 polja, kao i procentualni proliferativni Ki-67 indeks određen u području najveće aktivnosti na najmanje 500 ćelija. Na taj način određuje se stepen maligniteta NET koji po novoj klasifikaciji iz 2017. godine koji pored NET-G1 i NET-G2 podrazumeva i novouvedeni dobro diferentovani NET visokog stepena (NET-G3) za tumore sa MI preko 20 /10HPF i Ki-67 indeks preko 20%, ali koji se moraju razlikovati od slabo diferentovanih neuroendokrinih karcinoma (NEC) istih ili viših vrednosti ovih parametara8. Značajna je i grupa visceralnih mezenhimalnih tumora nejasnog malignog potencijala koji se pojavljuju u digestivnom sistemu, posebno za GIST kao najčešći od njih i koji čini oko 2% klinički značajnih tumora u abdomenu. Danas su jasno definisani AFIP kriterijumi malignog potencijala (Miettinen, 2005) i NIH kriterijumi metastaskog potencijala (Fletcher, 2002) koji čine i sastavni deo aktuelnih TNM klasifikacija. Oni uključuju obavezne podatke o preciznoj lokalizaciji i veličini tumora i mitotskom indeksu izraženom na 50 polja velikog mikroskopskog uveličanja9. Na osnovu toga se prepostavljaju stepeni rizika malignog toka bolesti i uključivanja adjuvantnih terapijskih protokola, dok je za lečenje metastatske i/ili neresektabilne bolesti neophodno određivanje mutacionog statusa KIT, PDGFRA, SDHA i SDHB gena. Takođe je značajno prepoznavanje i nalčin dijagnostike inflamatornog miofibroblastnog tumora (IMT) koji najčešće zahvata adolescente i mlade ženske odrasle osobe (75% intra-abdominalno i ponekad multinodularno), a histološki se odlikuje karakterističnom mešavinom inflamatornih (posebno limfoplazmocitnih i histiocitnih) i stromalnih (posebno miofibroblastnih) elemenata10. Karakteristična nuklearna imunoreaktivnost za ALK-1 protein se vidi samo u oko 50% slučajeva. Ovaj tip tumora ima nepredvidiv tok, ali se recidivi (29%) i metastaze (4%) češće javljaju kod epiteloidnih hipercelularnih i mitotski aktivnijih tumora sa pojavom nuklearne atipije stromalnih ćelija11. Hepato-biliopankreatični tumori nejasnog malignog potencijala osim pomenutih MCN podrazumevaju i intraduktalne papilarne mucinozne neoplazme (IPMN) sa teškom epitelnom displazijom (analogne BilIN III, PanIN III) ali bez pridružene mikroinvazije ili jasnih adenokarcinoma12. Takođe, hepatomi nejasnog malignog potencijala su hepatoidni tumori koji odgovaraju hepatocelularnim adenomima (HCA) s ati- 75 MATERIA MEDICA • Vol. 34 • Issue 1, suplement 1 • april 2018. pijom neoplastičnih ćelija i koji ne ispunjavaju sve ostale parametre maligniteta (elementi invazivnosti, trabekularna dezorganizacija i povećanje broja gredica, evidentna mitotska aktivnost) a po pravilu su “beta-katenin aktivišući tip” HCA koji se imunohistohemijski može dokazati i koji pokazuje visok stepen maligne transformacije13. Usled toga je neophodno ekstezivno uzorkovanje velikih HCA tumora da se ne bi previdela fokalna maligna alteracija. U jetri se retko može videti i epiteloidni hemangioendoteliom (EHE), nepredvidivog kliničkog toka, koji se često pogrešno interpretira kao (adeno)karcinom. Po pravilu se javlja kod osoba srednjeg životnog doba, kao multipla nodularna promena (80%) i javlja se s ekstrahepatičnim širenjem u 50% slučajeva. Neophodno je da se kod mladih jasno razlikuje od infantilnog hemangioendotelioma. Mikroskopski se odlikuje zonalnošću sa centralnom miksohondroidnom i sklerotičnom promenom u kojoj se vide dendritične tumorske ćelije, dok se periferno uočavaju delom obliterisani a delom prošireni sinusoidi sa papilarnim projekcijama atipičnog endotela14. Često se u tumorskim ćelijama vide intracitoplazmatske vakuole koje mogu sadržati eritrocite. Mora se razlikovati od dobro diferentovanog angiosarkoma visokom celularnošću i jačom atipijom, što je povezano i sa malignom alteracijom EHE. Pankreasna solidno-pseudopapilarna neoplazija se odlikuje češćim benignim kliničkim tokom nego recidivima i veoma retkim metastaziranjem. Opisala ju je Virginia Franz (1959) kao pedijatrijski benigni tumor, ali se danas izdvaja boljom mikroskopskom karakterizacijom kod adolescenata i mladih (10-45 god.). Obilno se javlja u distalnom pankreasu, promera od 3-15 cm kao jasno ograničen, lobuliran, hemoragičan tumor. Histološki ga odlikuju papilarnost, pseudorozete, holegranulomi i fokalna hijalinizacija15. Maligni potencijal i rizik metastaziranja se povezuju sa hipercelularnošću, atipijom i izraženijom mitotskom aktivnošću.